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     星谷醫生集團(深圳)健康管理中心

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    下肢水腫的診斷思路

    來源: 星谷醫生集團(深圳)健康管理中心 人氣:2 發表時間:2022/10/10 12:09:34
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    下肢水腫,不僅使患者煩惱,而且還會使很多醫生困惑。因為引起下肢水腫的病因太多了,而且疾病分布在多個科室,找病因和過程往往令人非常撓頭。


    實際上,下肢水腫的診斷有思路可循。


    水腫的分類


    水腫通常分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫,凹陷性水腫較為多見。如果用手指按壓腫脹部位5秒鐘后出現皮膚組織凹陷的話,則是凹陷性水腫了。



    凹陷性水腫根據嚴重程序不等,還可以分為四個等級。


    下肢水腫的表現形式


    出現下肢水腫,首先需要分清是單側還是雙側,急性還是慢性,這樣可以區分出四種情況


    急性單側下肢水腫


    此處定義的單側,其實還包括不對稱性的水腫。尤其要注意的是:一旦出現這種情況,首先要警惕深靜脈血栓的發生,應該立即就診排除。


    深靜脈血栓是一種急性發作的深靜脈阻塞性疾病,如果延誤診斷和治療可能引發肺栓塞,甚至有危及生命的危險。它的臨床表現常常為:


    單側或者雙側腿部腫脹,單側多見——此為最有識別性的臨床表現;


    小腿疼痛、腿部發紅;


    少數深靜脈血栓患者可能只出現腿部腫脹而沒有明顯的疼痛;


    患者應該首先進行D二聚體和深靜脈超聲的檢查,以排除急性深靜脈血栓的可能。


    如果明確排除了DVT,單側急性下肢水腫的可能還包括:


    1. 腿部肌肉拉傷、撕裂


    患者常有相關病史、局部皮膚瘀青,部分患者超聲檢查可看到肌肉內血腫形成。


    2. 淋巴管炎或蜂窩組織炎


    患者常有寒戰發熱表現,老年人多發熱不明顯。皮膚觸痛明顯,血常規有細菌感染表現。


    3. 淺靜脈血栓


    ??捎|及條索狀的皮下硬塊、皮腫紅腫,且明顯壓痛。超聲檢查可明確。


    5. 膕窩囊腫(Beker’s Cyst)


    膕窩囊腫是由于膝關節源性液體使滑液囊膨大,或者由于關節腔內的壓力增高導致關節囊后突。膕窩囊腫通常沒有明顯癥狀,但如果突然破裂會出現腿部劇烈腫痛,跟DVT表現相似。它的特點是膝蓋后方位置疼痛、腫塊明顯,膝關節僵直。膕窩囊腫本身的增大、壓迫靜脈也可能導致腿部腫脹或繼發DVT。



    膕窩囊腫/貝克囊腫


    4. May-Thurner綜合征:


    髂靜脈受壓綜合征,女性較為多見?;颊弑憩F為左下肢急性或者慢性腫脹,合并或不合并靜脈血栓形成。


    5. 膝關節病變:


    容易與膕窩囊腫和深靜脈血栓相混淆。


    急性雙側下肢水腫


    急性雙側下肢水腫并不常見,最可能的病因包括:


    急性心力衰竭


    藥物反應,尤其是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。


    急性腎病綜合征


    雙側急性深靜脈血栓或者下腔靜脈血栓


    對于發生急性雙下肢水腫的患者,需要首先考慮DVT的可能性,并行D二聚體檢測和下肢靜脈超聲排除。同時檢查患者的用藥史。如果患者有呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難、呼吸急促、心動過速、頸靜脈怒張情況,應該考慮急性心衰可能。


    慢性單側下肢水腫


    1. 慢性靜脈瓣膜功能不全:

    最常見的原因。表現為下肢靜脈曲張,午后或久站久坐后水腫加重,嚴重的患者會出現腿部皮膚色沉甚至潰瘍形成。


    2. 下肢深靜脈血栓:


    急性期過后,通常仍會持續數月至數年的腿部腫脹。


    3. May-Thurner綜合征:


    水腫為左下肢更為多見。


    4. 淋巴水腫(也稱橡皮腿):


    發達國家成年人淋巴水腫的主要原因是腫瘤手術的淋巴結清掃,而在全世界范圍內最常見的原因是絲蟲病。淋巴水腫表現為皮膚和皮下增厚,早期淋巴水腫呈凹陷性,隨著病情加重、皮膚和脂肪組織纖維化,逐漸呈非凹陷性。



    5. 盆腔腫瘤:


    少數盆腔腫瘤患者起病隱匿,以單側下肢腫脹為首發癥狀。如卵巢癌、子宮內膜癌、膀胱癌、淋巴瘤、前列腺癌等,通過壓迫靜脈或淋巴系統而引起水腫。


    慢性雙側下肢水腫


    下肢靜脈疾病是最常見的原因,但需要兼顧到其他病因,包括心衰和肺動脈高壓(通常與睡眠呼吸暫停有關)。


    慢性雙側下肢水腫常常是多因素的。在一項研究中,初診為慢性雙側下肢水腫的45位患者中,有32位被初步診斷為慢性靜脈疾病,占71%,只有8位被診斷為心力衰竭(18%),但經過進一步評估,明確了引起水腫的原因是心衰15位(33%)和肺動脈高壓9位(42%)?!?】


    這項結果很有意思,提示靜脈外科醫生要避免只看到眼前的靜脈病癥,需要多因素考量,才能進行針對性的治療。


    對于慢性雙側下肢水腫患者的評估流程包括:詳細了解既往病史。如果有心衰病史、呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難,需要考慮心衰的病因;如果有白天過度嗜睡、或者在睡眠時發生呼吸中斷,則應懷疑存在睡眠呼吸暫停,需要進一步評估。


    慢性雙側下肢的不常見因素還包括:


    腎臟疾病


    肝臟疾病


    盆腔腫瘤


    縮窄性心包炎


    特發性水腫


    脛前水腫(甲狀腺疾病相關)


    營養不良


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