下肢水腫，不僅使患者煩惱，而且還會使很多醫生困惑。因為引起下肢水腫的病因太多了，而且疾病分布在多個科室，找病因和過程往往令人非常撓頭。

實際上，下肢水腫的診斷有思路可循。

水腫的分類

水腫通常分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫，凹陷性水腫較為多見。如果用手指按壓腫脹部位5秒鐘后出現皮膚組織凹陷的話，則是凹陷性水腫了。

凹陷性水腫根據嚴重程序不等，還可以分為四個等級。

下肢水腫的表現形式

出現下肢水腫，首先需要分清是單側還是雙側，急性還是慢性，這樣可以區分出四種情況

急性單側下肢水腫

此處定義的單側，其實還包括不對稱性的水腫。尤其要注意的是：一旦出現這種情況，首先要警惕深靜脈血栓的發生，應該立即就診排除。

深靜脈血栓是一種急性發作的深靜脈阻塞性疾病，如果延誤診斷和治療可能引發肺栓塞，甚至有危及生命的危險。它的臨床表現常常為：

單側或者雙側腿部腫脹，單側多見——此為最有識別性的臨床表現；

小腿疼痛、腿部發紅；

少數深靜脈血栓患者可能只出現腿部腫脹而沒有明顯的疼痛；

患者應該首先進行D二聚體和深靜脈超聲的檢查，以排除急性深靜脈血栓的可能。

如果明確排除了DVT，單側急性下肢水腫的可能還包括：

1. 腿部肌肉拉傷、撕裂

患者常有相關病史、局部皮膚瘀青，部分患者超聲檢查可看到肌肉內血腫形成。

2. 淋巴管炎或蜂窩組織炎

患者常有寒戰發熱表現，老年人多發熱不明顯。皮膚觸痛明顯，血常規有細菌感染表現。

3. 淺靜脈血栓

?？捎|及條索狀的皮下硬塊、皮腫紅腫，且明顯壓痛。超聲檢查可明確。

5. 膕窩囊腫（Beker’s Cyst）

膕窩囊腫是由于膝關節源性液體使滑液囊膨大，或者由于關節腔內的壓力增高導致關節囊后突。膕窩囊腫通常沒有明顯癥狀，但如果突然破裂會出現腿部劇烈腫痛，跟DVT表現相似。它的特點是膝蓋后方位置疼痛、腫塊明顯，膝關節僵直。膕窩囊腫本身的增大、壓迫靜脈也可能導致腿部腫脹或繼發DVT。

膕窩囊腫/貝克囊腫

4. May-Thurner綜合征：

髂靜脈受壓綜合征，女性較為多見?；颊弑憩F為左下肢急性或者慢性腫脹，合并或不合并靜脈血栓形成。

5. 膝關節病變：

容易與膕窩囊腫和深靜脈血栓相混淆。

急性雙側下肢水腫

急性雙側下肢水腫并不常見，最可能的病因包括：

急性心力衰竭

藥物反應，尤其是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

急性腎病綜合征

雙側急性深靜脈血栓或者下腔靜脈血栓

對于發生急性雙下肢水腫的患者，需要首先考慮DVT的可能性，并行D二聚體檢測和下肢靜脈超聲排除。同時檢查患者的用藥史。如果患者有呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難、呼吸急促、心動過速、頸靜脈怒張情況，應該考慮急性心衰可能。

慢性單側下肢水腫

1. 慢性靜脈瓣膜功能不全：

最常見的原因。表現為下肢靜脈曲張，午后或久站久坐后水腫加重，嚴重的患者會出現腿部皮膚色沉甚至潰瘍形成。

2. 下肢深靜脈血栓：

急性期過后，通常仍會持續數月至數年的腿部腫脹。

3. May-Thurner綜合征：

水腫為左下肢更為多見。

4. 淋巴水腫（也稱橡皮腿）：

發達國家成年人淋巴水腫的主要原因是腫瘤手術的淋巴結清掃，而在全世界范圍內最常見的原因是絲蟲病。淋巴水腫表現為皮膚和皮下增厚，早期淋巴水腫呈凹陷性，隨著病情加重、皮膚和脂肪組織纖維化，逐漸呈非凹陷性。

5. 盆腔腫瘤：

少數盆腔腫瘤患者起病隱匿，以單側下肢腫脹為首發癥狀。如卵巢癌、子宮內膜癌、膀胱癌、淋巴瘤、前列腺癌等，通過壓迫靜脈或淋巴系統而引起水腫。

慢性雙側下肢水腫

下肢靜脈疾病是最常見的原因，但需要兼顧到其他病因，包括心衰和肺動脈高壓（通常與睡眠呼吸暫停有關）。

慢性雙側下肢水腫常常是多因素的。在一項研究中，初診為慢性雙側下肢水腫的45位患者中，有32位被初步診斷為慢性靜脈疾病，占71%，只有8位被診斷為心力衰竭（18%），但經過進一步評估，明確了引起水腫的原因是心衰15位（33%）和肺動脈高壓9位（42%）?！?】

這項結果很有意思，提示靜脈外科醫生要避免只看到眼前的靜脈病癥，需要多因素考量，才能進行針對性的治療。

對于慢性雙側下肢水腫患者的評估流程包括：詳細了解既往病史。如果有心衰病史、呼吸困難、陣發性夜間呼吸困難，需要考慮心衰的病因；如果有白天過度嗜睡、或者在睡眠時發生呼吸中斷，則應懷疑存在睡眠呼吸暫停，需要進一步評估。

慢性雙側下肢的不常見因素還包括：

腎臟疾病

肝臟疾病

盆腔腫瘤

縮窄性心包炎

特發性水腫

脛前水腫（甲狀腺疾病相關）

營養不良