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     星谷醫生集團(深圳)健康管理中心

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    權威盤點 | 下肢靜脈曲張治療技術都有哪些?

    來源: 星谷醫生集團(深圳)健康管理中心 人氣:10 發表時間:2022/10/10 12:09:34
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    目前下肢靜脈曲張的發病率在城市已占總人口的10%左右?;谌绱烁叩陌l病率,近幾年來全國各地的血管外科如雨后春筍般涌現。下肢靜脈曲張已成為各地血管外科門診或病房的首要病種。治療上大多以破壞靜脈為主,而基于保護理念的CHIVA技術嶄露頭角。


    目前我國大部分醫療機構采用的方法:大隱靜脈主干抽剝術和硬化劑注射。


    傳統的大隱靜脈抽剝術已經有100多年的歷史。1890年,德國波恩大學外科教授Friedrich Trendelenburg開始推廣大隱靜脈高位結扎加淺靜脈剝脫手術,沿用至今。1907年,美國坦普爾大學外科教授Babcock研制了一種腔內抽剝器,為一條纖細的金屬體,頭端為橄欖形膨大,方便了醫生進行靜脈剝脫。



    傳統的大隱靜脈抽剝術由于切口長,創傷大,痛苦多,使得病人的住院時間一般在一周左右。另外,傳統的全麻或腰麻方式也使得患者在術后的不良反應較多,需要較長時間留觀和臥床?;颊呤中g后皮下血腫較廣泛,疼痛明顯,下床行走時間較遲到,容易發生深靜脈血栓。近幾十年來也陸續出現了抽剝器械和方法的改進。但是,本質上并沒有改變抽剝治療的原理。



    后來的許多學者認為單純的大隱靜脈抽剝效果并不好,有很高的復發率,因此主張“徹底”剝脫小腿上的曲張的靜脈。在當時血管超聲還沒有出現的時代,廣泛手術剝脫或者利用硬化劑閉塞腿上的曲張靜脈被認為是“徹底治療方法”,而且可怕的是:這種觀念一直沿用至今。事實上,如今靜脈曲張“徹底治療”后的術后復發率仍然高居不下,文獻報道大概在20~50%。


    硬化劑注射治療靜脈曲張的方法比大隱靜脈剝脫手術更早。早在1835年,美國麻省州立醫院已經嘗試注射療法,但因為效果不佳沒有推廣。50年代,由于硬化劑魚肝油酸鈉的出現,硬化治療又開始得到應用。因為無需麻醉,無需開刀,費用低廉,早在70年代在我國基層醫院也曾經廣泛使用。然而,硬化劑注射存在著巨大的風險;一是硬化劑注射液外滲的話,可導致皮膚壞死。二是硬化劑一旦流入深靜脈,可導致血栓形成,嚴重者發生肺栓塞。三是患者治療后遺留不同程度的色素沉著,影響美觀。四是短暫性神經損傷或視覺障礙。五是極少數患者出現過敏性休克。



    80年代泡沫技術(microfoam)的應用,可使得閉塞效果更好的同時,減少硬化劑的濃度和用量,減少了過去的并發癥發生率。然而,硬化劑注射對于大隱靜脈主干的處理效果差并具有風險,因此在臨床上復發率較高,文獻報道兩年復發率超過20%,十年復發率高達80%,且有較高的深靜脈血栓發生率。



    有些醫療機構把硬化劑注射包裝成“最新療法”“溶栓通脈”“介入導融”“納米療法”等等,具有一定的欺騙性。目前硬化劑大多用于毛細血管擴張、術后殘余或作為手術的輔助治療比較合理。


    皮下刨吸技術(Trivex)

    類似“抽脂”的原理,是針對小腿廣泛靜脈曲張的患者而設計的,利用皮下光源照射來定位曲張靜脈,然后利用刨吸系統來去除曲張靜脈。這項技術只需在小腿上做2個切口,就解決了大范圍小腿曲張靜脈的美觀問題。張強血管團隊在2004年在國內首次開展TRIVEX聯合腔內激光手術治療靜脈曲張。




    然而,刨吸技術不適用于大隱靜脈的主干的處理,因此不能作為單獨的技術進行實施,還需要其他手段的配合。還有刨吸術嚴格意義來講并不微創,看上去切口少而小,但是皮下的創傷較大,術后的皮下淤青會較多,神經損傷的風險也較大。目前TRIVEX逐漸淡出市場。


    內鏡下穿靜脈離斷術(SEPS)

    穿靜脈的嚴重病變是下肢靜脈性潰瘍形成的重要因素。由于潰瘍周圍皮膚營養不良,過去直接切開深筋膜進行穿靜脈結扎的手術方法(LINTON術)有很高的切口并發癥發生率。


    1988年德國Hauer醫生首先報道利用內鏡技術在筋膜下行穿靜脈結扎,1992年美國O’Donnell醫生采用筋膜下CO2充氣來擴大手術視野。1997年張強醫生在亞洲內鏡年會上首次報道SEPS,并使用超聲刀離斷穿靜脈。


    SEPS手術的優點是切口小,并且避開了病變的皮膚,穿靜脈離斷徹底。但是缺點是要求血管外科醫生必須熟練掌握腹腔鏡技術,而且操作難度大,設備依賴性強。



    靜脈曲張的腔內治療


    激光腔內閉合術手術(EVLT)是一種利用特殊波長的激光,通過光纖介入到大隱靜脈主干然后進行靜脈的熱閉合。


    最早治療靜脈曲張的激光是采用波長810nm,由紐約醫生Robert首先提出。后來,Diomed公司推出910nm激光,并命名手術方式為EVLT(endovenous laser treatment)這種技術一定程度避免了大隱靜脈抽剝手術所帶來皮下大量血腫、隱神經損傷等并發癥。然而,文獻回顧報道術后的條索狀硬結和靜脈炎發生比例高達50%。另外,激光對于沒有采用保護罩的醫生眼睛損傷案例也有報道。


    我國2001年最早報導半導體激光治療的是上海第九人民醫院血管外科蔣米爾血管團隊。2002年,張強血管團隊在國內首先報道鈥激光治療靜脈曲張,治療病例近千。



    由于激光是頭端發射能量,存在靜脈穿孔或者閉合不全等情況。另外,在臨床實際應用中,醫生經驗不足和大隱靜脈口徑過大等情況可以導致術后較高的復發率。幾年來環形激光的應用在一定程度上緩解激光治療的缺陷。


    腔內射頻消融閉合術(ClosureFast)由張強醫生集團于2015年首次引入大陸,并成功實施了數百例。其操作原理與激光手術相似,但其周圍釋放能量的方式使得閉合大隱靜脈主干的效果顯得更為可靠。在超聲引導下靜脈周圍注射特殊的腫脹液,基本解決了術后疼痛、閉合不全等問題。



    但是,在臨床實際應用中,腫脹液的注射和術中超聲的使用對醫生的要求較高,需要一定的學習曲線。醫生經驗不足可能導致手術失敗,甚至形成深靜脈血栓。另外因腫脹液注射會帶來手術過程中的疼痛。


    腔內膠合(VenaSeal)由美敦力公司出品,優點是避免了射頻技術所需要的腫脹液注射。其原理是利用導管向靜脈注射粘合劑,達到閉合靜脈的效果。目前大陸還沒有上市,其長期效果和并發癥還有待驗證。



    ClariVein導管 利用高速旋轉的導絲,把硬化劑360度分散在靜脈壁。適用于閉合大口徑的大隱靜脈主干。優點是沒有熱損傷,無需使用腫脹液注射,閉合相對可靠。目前大陸尚無上市,其并發癥類似于硬化劑注射。


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